Naso e seni paranasali: la Poliposi Nasale

La Poliposi Nasale (PN) è un processo infiammatorio cronico recidivante caratterizzato da edema ed iperplasia della mucosa nasale che tende a superare i limiti anatomici delle celle ossee ed a prolassarsi nelle fosse nasali, fino alla loro completa obliterazione. Le cause sono tuttora ignote; frequentemente si associa a malattie allergiche, ad intolleranze a farmaci (acido acetilsalicilico, pennicillina e derivati) ed a disordini immunitari; sembra essere il risultato finale di un’anomala reattività delle strutture vascolari, nervose e ghiandolari della mucosa nasale; si presenta nella popolazione con una prevalenza variabile tra l’1 ed il 4%, con rapporto ♂:♀ di 2:1.

Materiali e Metodi

Sono stati analizzati retrospettivamente i risultati di una casistica personale di 84 pazienti asmatici operati con tecnica combinata di microscopia – endoscopia presso la U.O.C. di Otorinolaringoiatria dell’Ospedale Civile “SS. Giovanni e Paolo” di Venezia nel periodo 2000-2007, affetti da PN. L’età media dei pazienti era di 40,1 anni (range 15-76 anni), e rapporto ♂:♀ pari a 1,9. I pazienti sono stati sottoposti ad esame obiettivo endoscopico con fibre ottiche rigide a 0°, 30°, 70° ed esame TC dei seni paranasali senza m.d.c., allo scopo di accertare l’anatomia chirurgica dell’etmoide e, in particolare, lo spessore del tetto etmoidale e sue eventuali deiscenze, i rapporti della lamina papiracea, la zona di inserzione del cornetto medio, la proiezione intrasfenoidale del canale ottico e della carotide interna. Su 84 pazienti con Poliposi Nasale, 46 (55%) erano affetti da Poliposi Nasale etmoidale prevalentemente anteriore, ostruente massivamente una fossa nasale (11 casi) o entrambe (36 casi) le fosse nasali. Dei 46 pazienti, 7 (16%) erano già stati sottoposti in altra sede, ad uno o più interventi chirurgici per la stessa patologia e 22 (26%) avevano prove cutanee (Prick Test) positive per reattività ad allergeni ambientali. I rimanenti 38 pazienti (45%) presentavano Poliposi Etmoidale prevalentemente anteriore, limitata però all’interessamento più o meno esteso del meato medio (Poliposi Nasale Media), con alterazioni aspecifiche nasali, quali edema pallido od iperemia della mucosa, ipertrofia o degenerazione moriforme dei turbinati. Dei 38 pazienti, 7 risultavano affetti da rinite cronica allergica e 31 da rinite cronica non allergica, come emerso dai tests di stimolazione specifica ed aspecifica (Prick Test e Test di Provocazione Nasale). L’indicazione chirurgica è stata posta sia in funzione dell’ostruzione nasale che della sintomatologia correlata, non più modificabili con la terapia steroidea. L’intervento chirurgico è consistito in un’ampia sfeno-etmoidotomia in microchirurgia per via endonasale. Scopo dell’intervento è stato quello di ripristinare l’aerazione ed il drenaggio di tutte le cavità pneumatiche facciali attraverso l’apertura e la toilette accurata delle cellule etmoidali, con rimozione della mucosa iperplastica.

Tecnica chirurgica

L’intervento viene sempre eseguito in anestesia generale ed ipotensione controllata. Eseguita la settoplastica di accesso secondo la tecnica di Cottle, ad eccezione dei casi in cui entrambe le fosse nasali erano già ampie e completamente ispezionabili, è stata effettuata la disostruzione delle fosse nasali, con conservazione del turbinato inferiore. Dopo lussazione del turbinato medio ed asportazione dell’apofisi unciforme, è stato eseguito lo svuotamento dell’etmoide anteriore. L’etmoide posteriore è stato aggredito sia dal meato medio, attraverso la lamina basilare, sia dal meato superiore. La rimozione della struttura ossea etmoidale avviene dopo aver eseguito una ampia meatotomia media con marsupializzazione del seno mascellare. Il bordo posteriore di questa meatotomia, a ridosso della coda del turbinato medio, diviene il repere fondamentale per procedere antero-posteriormente alla rimozione di tutte le cellule etmoidali, esponendo ampiamente il tavolato osseo della fossa cranica anteriore. Si è completato l’intervento eseguendo la marsupializzazione del seno sfenoidale ed abbattendo completamente la sua parete anteriore. Anteriormente all’etmoide si reperta l’ostio naturale del seno frontale e lo si libera dalla mucosa iperplastica. La visione diretta binoculare che si è ottenuta con il microscopio operatorio ha consentito di controllare perfettamente il campo operatorio, di gestire senza alcuna difficoltà il sanguinamento, e l’orientamento topografico è assolutamente corretto: ciò è possibile poiché si opera contemporaneamente con 2 mani (suzione – pinza). Per ultimo è stato eseguita l’endoscopia a fibre ottiche a 0°, 30° e 70°, che diviene molto agevole poiché oltre ad operare in uno spazio già ampliato, è stata già eseguita un’emostasi accurata ed è possibile rifinire accuratissimamente la rimozione dei frustoli di mucosa patologica presenti all’interno delle cavità non esplorabili con la visione diretta microscopica quali i seni mascellare, sfenoidale e frontale. Dopo lavaggio con soluzione antibiotica di tutte le cavità pneumatiche, è stato praticato un leggero tamponamento nasale anteriore bilaterale, mantenuto per le 48 ore successive all’intervento chirurgico, ed applicazione di placche endonasali in silicone bilateralmente da rimuovere a distanza di 3 settimane per evitare la formazione di sinechie setto-turbinali.

Post-operatorio

A tutti i pazienti i pazienti sono stati prescritti per un mese dopo l’intervento lavaggi nasali con soluzione fisiologica ed antistaminici sistemici. La corticoterapia è stata prescritta nei casi di edema infiammatorio spiccato della cavità operatoria e nei pazienti già in trattamento steroideo per asma bronchiale. Tutti i pazienti sono stati controllati con endoscopio rigido a 0°, 30°, 70° dopo 10 e 20 giorni dall’intervento. Solo in 1 caso si è resa necessaria una revisione microchirurgica dell’etmoide a pochi mesi dal primo intervento. Fra le complicanze post-operatorie non abbiamo mai osservato liquorree cefalo-rachidiane, né ernie del grasso orbitario nella cavità nasale. La presenza di crostosità sierose è stato un reperto difficilmente quantizzabile, ma comunque presente per un certo periodo di tempo per tutti i pazienti, soprattutto dopo intervento “combinato” di settoplastica e microchirurgia, poiché secondarie alla modificazione della secrezione indotte dalla interruzione del sistema nervoso autonomo.

Risultati

L’ampia marsupializzazione delle cavità paranasali ottenibile con la tecnica “combinata” micro – endoscopica garantisce per lungo tempo un corretto ed abbondante drenaggio dei seni paranasali, poiché le secrezioni difficilmente ristagnano, anche in presenza di una reazione ipersecretiva da parte della mucosa rigenerata. I batteri, normalmente presenti in questi casi, non dispongono più del “pabulum” che ne favorisce la loro proliferazione, creando una condizione nettamente migliore rispetto a quella ottenibile con piccole meatotomie di ventilazione. Pertanto, l’analisi dei dati relativi al controllo della malattia ha rivelato una percentuale totale di guarigione attualmente dell’80,7%, e l’esame endoscopico ha dimostrato che, in accordo con la Letteratura, la recidiva si verifica prevalentemente a livello dell’etmoide anteriore con una percentuale totale pari al 20,3%.